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河北深入开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动

稿件来源:政府办责任编辑:张峰日期:2018-11-24

河北新闻网讯(记者张淑会)11月14日,中央电视台《焦点访谈》栏目曝光了沈阳市两家医院骗取医保基金的案件,在全国引起强烈反响。针对这一情况,河北省医疗保障局下发通知,决定围绕开展医保基金风险防控系列活动“回头看”、严查严惩医保领域违法违规行为、建立防范欺诈骗保长效机制,深入开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动。如发现医保领域违法违规行为,可拨打省本级及各市打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动举报投诉电话。

●开展医保基金风险防控系列活动“回头看”

通知提出,河北省将对照国家打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动,开展“回头看”。一看是否聚焦重点线索严查骗保行为。各地要重新排查线索,发现问题,立案检查。要查处一批大案要案,特别是针对有组织的团伙欺诈骗保行为要严厉打击。二看举报投诉渠道是否畅通。省和各市设立并公开了打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动举报投诉电话。各县(市、区)要在2018年11月23日前设立并公开举报投诉电话。三看是否从严查处违规违法行为。是否加强巡查稽核,完善医保协议管理,对欺诈骗保行为零容忍;是否对涉案的医药机构进行了处理,对相关涉案人员进行了移送。四看医保基金监管能力建设是否得到加强。

同时,还将对照风险防控整改工作“回头看”。一是对照“社会保险基金风险防控年”和百日攻坚活动看各地建立的风险防控措施是否系统、全面、得力。二是对照“全省社会保险基金自查问题整改台账”“省级社保基金监管专项检查和整治督查发现问题整改台账”“定点医药机构和医保基金风险全面检查专项行动问题整改台账”“社保基金举报核查处理工作台账”等台账,逐条逐项梳理,解决一项、销号一项,确保不留死角,年底清零。三是对照医保定点医药机构医疗服务行为和医保基金风险全面检查专项行动欺诈骗保问题线索,看定点医药机构违规行为是否处理到位,是否对相关涉案人员进行了移送。

●严查严惩医保领域违法违规行为

通知要求,各地要以案为鉴,加大对医保欺诈骗保的查处力度,各地在本次专项行动期间,对辖区内所有的医药机构,尤其是民营医药机构要进行一次暗访,留存影像资料。各地也可根据本地实际情况开展突击检查。对发现的违法违规行为,要发现一起,查处一起,曝光一起,决不手软。

在这次专项行动,各地要把工作力量和重心聚焦到打击欺诈骗保上来,根据稽核和监督检查掌握的情况以及举报线索反映的问题,对辖区内的医药机构进行排名,制定动态排名表,实施分类监管。要结合本地医保政策,突出打击重点,集中力量查实和处理一批欺诈骗保大案要案,特别是针对有组织的团伙欺诈骗保行为要重拳出击,严厉打击。

为协同作战,提高效能,通知要求,要综合运用协议管理与行政处罚手段,采取拒付费用、暂停结算、黄牌警告、终止协议,行政处罚等方式,依法依规从严、从重、从快处理一批违规骗保案件。对有组织的恶意欺诈骗保行为零容忍,让敢于骗保的人付出惨重代价。要加强与卫健、公安、市场监管、审计、监委等部门的对接,协同指挥作战,发挥监管合力。对有欺诈骗保行为的医药机构,一经查实,依法吊销相关人员的执业资格。涉嫌犯罪的,移送司法机关处理。同时,加强舆论宣传,各地要公布一批欺诈骗保案例,形成强大的舆论攻势,营造“不敢骗、不能骗”的社会氛围。

●建立防范欺诈骗保长效机制

通知要求,各地要着眼构建管长远、管根本、既治标又治本的长效机制,从加强考评、创新手段、引进第三方协查、建立诚信体系等方面强化制度机制建设,有效防范欺诈骗保行为。

一是建立健全医药机构评价考核机制。细化医疗服务条款及服务标准,将定点医药机构违规金额、违规次数、违规性质纳入年度考核,建立科学的评价考核标准,实现“一票否决”的退出机制。

二是建立健全基础数据报送机制。要求定点医药机构定期提供药品进销存台账、药品发票和随货同行单、出院人员结算信息明细、财务末级科目余额表等资料,通过定期收集定点医药机构数据资料,实现对医疗服务行为监管的目的。

三是建立健全第三方协查机制。定期聘请会计事务所等第三方机构对定点医药机构达标情况进行检查评估;建立监督检查人员信息库,引入医学、药学、计算机、会计等专业人士参与对定点医药机构的监管。

四是建立健全综合监管机制。促进经办机构协议管理、监管部门行政监管与卫生健康、公安、市场监管等部门行业监管相衔接,促进社会监督,形成综合监管氛围。

五是建立健全举报投诉机制。各地要在完善医保监管举报投诉电话的基础上,开通微信、信箱等举报渠道,鼓励、方便群众和社会各方举报各种欺诈骗保行为,建立举报奖励制度,在全社会形成关注医保、支持医保、关心医保基金安全的良好氛围。

六是建立协议医药机构诚信互认机制。将协议医药机构、医保医师、参保单位及个人失信行为记入信用档案,对严重失信的单位及个人实施重点监控。建立激励相容机制,强化医药服务机构和参保人员责任意识,鼓励自觉依规守法者充分发展,让违规违法者寸步难行。

通知还要求,各地不得隐瞒欺诈骗保问题线索,要进一步压实责任,对存在的问题,没有发现是失职,发现不处理是渎职,对于帮助医药服务机构隐瞒真相、逃避检查,涉嫌职务犯罪的要依法移送监察机关。

●附:河北省打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动举报投诉电话