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行唐县人民政府办公室关于开展打击医疗保障领域欺诈骗保专项治理工作的实施方案

稿件来源:责任编辑:代新江日期:2019-04-22

 行唐县人民政府办公室

关于开展打击医疗保障领域欺诈骗保专项治理工作的实施方案

 

各乡镇人民政府,县经济开发区管委会,县直各部门:

根据《河北省医疗保障局关于印发开展打击欺诈骗保专项治理工作方案》(冀医保发〔20198号)和《石家庄市医疗保障局关于印发开展打击欺诈骗保专项治理工作方案》(石医保发〔20192号)要求,为进一步加强医疗保障基金监管,严厉打击医疗保障领域欺诈骗保行为,决定在全县开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动(以下简称专项行动),制定本方案。

一、目标任务

一是着眼新时代医疗保障事业发展对医保基金安全的新要求,聚焦医疗保障领域的违法违规和欺诈骗保行为,以协议医疗机构和协议零售药店及参保(合)人员为主要检查对象,以住院和门诊服务、药店购药服务为主要检查内容,全力开展打击欺诈骗保专项治理工作。二是把专项治理工作作为践行“三深化三提升”和开展机关效能革命的重要举措,完善工作机制,明确监管责任,加大监管力度,巩固基金监管高压态势。医疗保障行政部门和医保经办机构要整合各方资源,集中力量,集中时间,逐一排查辖区内定点医药机构违规违法违约行为,确保对定点医药机构现场检查率达到100%三是坚持问题导向,对欺诈骗保行为零容忍、出重拳、狠打击,持续打造“不敢骗保”的高压态势,构建“不能骗保”的长效机制,守住人民群众的救命钱。

二、检查范围及内容

(一)检查范围

全县所有医保定点医药机构(医院和药店)。重点检查定点药店、基层医疗机构和民办医疗机构,以及省、市交办的举报案件线索。

(二)检查内容

1.二级及以上公立医疗机构。重点查处分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费、不合理诊疗及其他违法违规行为。

2.基层医疗机构和民办医疗机构。重点查处诱导参保人员住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、挂床住院、串换药品耗材和诊疗项目,盗刷社保卡等行为。

3.零售药店。重点查处聚敛盗刷社保卡、诱导参保人员购买化妆品、食品、生活用品行为,为参保人串换药品、耗材、物品等骗取医保基金行为,为非定点医药机构提供刷卡记账服务,为参保人虚开发票、提供虚假发票,摆放经营食品、日用百货、健身器材、化妆品、小家电等商品,私自移动医保专用网络并与互联网对接,定点药店及其工作人员其他欺诈骗保行为。

4.参保人员。重点查处伪造虚假票据报销、冒名就医、使用社保卡套现或套取药品、耗材倒买倒卖等行为。

5.医保经办机构(包括承办意外伤害保险和大病保险的商保机构)。重点查处内审制度不健全、基金稽核不全面、履约检查不到位、违规办理医保待遇、违规支付医保费用以及内部人员“监守自盗”“内外勾结”等行为。

三、时间安排

(一)动员部署阶段(415--4月23

成立专项行动领导小组,组建专项行动检查组,制定专项行动实施方案,召开打击欺诈骗保专项治理工作动员会,公布医疗保障领域欺诈骗保投诉电话,营造全民参与打击欺诈骗保,维护基金安全的浓厚氛围。

(二)自查阶段(424--4月30

各定点医药机构严格对照《石家庄市基本医疗保险有住院资格协议医疗机构考核办法(试行)》《石家庄市基本医疗保险门诊协议医疗机构考核办法(试行)》《石家庄市基本医疗保险协议零售药店药事服务考核办法(试行)》规定内容开展医药服务行为自查工作,并同步进行立查立改。同时,要建立自查档案,撰写自查报告。

(三)全面排查阶段(51--8月31

县医疗保障部门组织对定点医药机构实施排查,要做到现场检查全覆盖。根据市基本医疗保险门诊、住院和零售药店协议管理办法和新协议签订有关要求,规范检查流程,加大检查力度,全面排查辖区内定点医药机构。

(四)抽查互查阶段(51--9月30

市医疗保障局将统一组织县级互查工作,互查组成员由各县(市、区)医疗保障领域的有关专家组成,互查结果统一报市医疗保障局备案;同时,市医疗保障局将会同市公安局、市卫健委等部门组成专项治理抽查检查组,采取明查和暗访相结合的形式,对各县(市、区)自查、抽查、互查情况进行督导检查。

(五)总结报送阶段(101--10月25

县医疗保障部门根据《关于全面做好医疗保障资金审计问题整改和风险防控工作的通知》(冀医保字〔20193号)要求,对各部门、各乡镇(开发区)打击欺诈骗保专项治理工作进行汇总,并填写《打击欺详骗保专项治理情况统计表》(另发),上报市医疗保障局。

四、案件线索查办

县医疗保障局负责全县群众举报案件和省市交办线索查处的组织工作,准确梳理案件线索、透彻分析案情、深入挖掘问题根源。案件线索交由专人负责统筹推进、按期完成,确保举报线索查实查细,处理到位,并及时报市医疗保障局备案。检查人员要制作详细的工作底稿、谈话记录、资料清单、被检查单位承诺书等资料,并存档备查。

五、有关要求

(一)高度重视,加强领导

各部门要站在维护广大人民群众利益安全的高度,高度重视医疗保障基金安全,精心制定专项行动实施方案,严格工作规范,保证治理效果。对行动中发现的问题,要做到不掩饰、不回避、不推诿,不护短,严格依法办事、按规定程序处理。同时,县政府成立由主管副县长为组长,医疗保障、卫健、市场监管、财政、审计、公安等部门主要负责同志为成员的专项治理工作小组,统筹推进,认真查处,确保专项治理工作取得实效。

(二)协调配合,形成合力

医疗保障局要充分发挥牵头作用,认真组织实施专项行动。各有关部门要密切配合、加强联动,做好工作衔接。要互通信息,及时反馈工作动态,真正形成专项治理行动的强大合力。相关部门要严格执法,加大打击查处力度,做到有案必查、违法必究。要集中力量重点突破,依法依规依纪予以打击。通过专项治理,取缔一批违法医药机构,吊销一批涉案医师资格,巩固高压态势,形成有效震慑。对自查发现的违规医药机构要按照协议管理办法严肃处理,市级抽查发现的有严重违法违规问题,要取消涉事医药机构医保协议并视情节严重程度移交司法机关处理。

(三)加强宣传,营造氛围

认真开展“打击欺诈骗保,维护基金安全”宣传月活动,在全县公立医疗机构、基层医疗机构和社会办医疗机构、零售药店、参保人员、医保经办机构掀起打击欺诈骗保、维护基金安全高潮,营造遵纪守法浓厚氛围,保障群众合法权益。

 

行唐县人民政府办公室

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